Je confirme que :
- je suis un résident canadien, vivant au pays au moins six mois par année;
- je suis tenu par la loi de rembourser ma dette en tant que titulaire principal de la carte;
- je suis tenu par la loi de rembourser ma dette au titulaire de la police collective, en tant que propriétaire d’entreprise, personne clé ou personne associée à l’entreprise dans l’obligation de payer la dette;
- • j’ai entre 16 et 69 ans;
- • je n’ai pas soumis de demande de prestations du vivant au titre d’une police d’assurance créances collective ou d’un certificat d’assurance émis par Co-operators.
Je confirme que je respecte les critères d’éligibilité à la protection du solde. Oui Non (If no, not eligible note will pop up in red)
Titulaire principal
Prénom_________________________________
Nom_________________________________
Numéro de téléphone______________________________
Adresse courriel*_______________________________
Type de carte de crédit (Drop down with only eligible cards) ____________________________
Quatre derniers chiffres de la carte de crédit Collabria, si disponible____________________________________
Êtes-vous considéré « activement au travail »? Oui Non (If no, not eligible note will pop up in red)
* Votre adresse courriel sera utilisée par Co-operators pour communiquer avec vous dans le cadre de la gestion de votre police d’assurance.
Vous êtes considéré « activement au travail » si vous exercez votre activité principale contre rémunération ou profit et si vous êtes capable de vous acquitter des tâches substantielles et matérielles de manière continue pendant au moins 20 heures par semaine pendant 3 mois consécutifs.
Avez-vous un(e) conjoint(e) ou un titulaire secondaire?
Oui
Non
Si oui, remplissez le formulaire avec les renseignements concernant cette personne.
Conjoint(e)**/Titulaire secondaire
Prénom_________________________________
Nom_________________________________
Numéro de téléphone______________________________
Adresse courriel*_______________________________
* Votre adresse courriel sera utilisée par Co-operators pour communiquer avec vous dans le cadre de la gestion de votre police d’assurance.
** La couverture pour les conjoints ne s’applique pas aux résidents du Québec. Par « conjoint(e) », on entend la personne avec qui vous êtes marié ou avec qui vous vivez depuis une période continue d’au moins un an et qui est présentée publiquement comme étant votre conjoint(e).
Modalités
La protection du solde est offerte par la compagnie d’assurance générale Co-operators et administrée par Collabria Financial. La prestation des services de soutien, comme la gestion des réclamations, est assurée par les employés de CUMIS Services Incorporated, filiale de Co-operators.