Atlantic Edge Credit Union - Formulaire d'adhésion à l'assurance solde Élite

Je confirme ce qui suit :

Je suis résidente ou résident canadien et je vis au Canada au moins six mois par année.
J’ai l’obligation légale de rembourser ma dette en tant que titulaire de carte principal ou principale.
J’ai l’obligation légale de rembourser ma dette au titulaire du contrat collectif, en tant que propriétaire d’une entreprise, personne clé ou toute autre personne associée à l’entreprise responsable de la dette.
J’ai entre 16 et 69 ans.
Je n’ai pas demandé une prestation du vivant, ou encore des prestations d’assurance mutilation accidentelle ou maladies graves, au titre de tout contrat d’assurance crédit collective ou certificat d’assurance établi par Co-operators.

Je confirme répondre aux critères d’admissibilité à l’assurance solde Élite.

Titulaire de carte principal ou principale

Prénom:
Nom:
Numéro de téléphone:
Adresse courriel*:
Type de carte de crédit:
Quatre derniers chiffres de la carte de crédit Collabria (Si disponible):
« Effectivement au travail » signifie que vous occupez votre emploi principal contre rémunération ou profit et êtes en mesure d’en exercer les fonctions importantes et essentielles de manière continue pendant au moins 20 heures par semaine pour 3 mois consécutifs. Si votre emploi principal découle d’un travail autonome, alors votre entreprise doit avoir été active, c’est-à-dire enregistrée ou constituée en société, pendant un minimum de 36 mois consécutifs. Si vous n’êtes pas « effectivement au travail », vous ne pouvez pas adhérer à l’assurance.
Je suis « effectivement au travail ».
*Co-operators Compagnie d’assurance-vie utilisera votre adresse courriel pour vous contacter dans le cadre de l’administration de votre police d’assurance.

Conjoint ou conjointe**/Titulaire de carte secondaire

Je souhaite ajouter mon conjoint ou ma conjointe, ou un ou une titulaire de carte secondaire.
Veuillez fournir les coordonnées de cette personne dans le formulaire ci-dessous.

Prénom:

Nom:

Numéro de téléphone:

Adresse courriel*:

*Co-operators Compagnie d’assurance-vie utilisera votre adresse courriel pour vous contacter dans le cadre de l’administration de votre police d’assurance.
**La couverture de conjoint ou conjointe ne s’applique pas aux résidents et résidentes du Québec. Conjointe ou conjoint : Personne légalement mariée à vous, ou personne qui habite avec vous depuis au moins un an et que vous présentez publiquement comme votre conjointe ou conjoint.

Conditions générales

Modalités

J’ai lu et compris les conditions générales se rapportant à l’assurance solde Élite précisées plus haut, et j’y consens.

Sommaire de la protection

Prime mensuelle : 0,99 $^† par tranche de 100 $ du solde impayé, jusqu’à concurrence de 149 $ par mois^†.
Montant maximal d’assurance : 25 000 $.
Garanties incluses : vie, maladies graves, mutilation accidentelle, invalidité, hospitalisation, perte d’emploi involontaire* et perte d’un travail autonome*.
Couverture gratuite pour le conjoint ou la conjointe**.
La couverture entre en vigueur à la date où vous consentez à adhérer à l’assurance solde Élite ou au moment où votre compte est approuvé si votre consentement a été fourni avec votre demande de carte de crédit.

Pour obtenir des renseignements supplémentaires, consultez votre Guide de produit et certificat d’assurance ou accédez aux documents ci-dessous.

^†Plus les taxes applicables.
*L’assurance s’applique à la ou au titulaire de carte principal seulement.
**La couverture de conjoint ou conjointe ne s’applique pas aux résidents et résidentes du Québec. La couverture de conjointe ou conjoint n’inclut pas les garanties perte d’emploi involontaire et perte d’un travail autonome.

J’ai lu et compris l’information qui précède et je consens à adhérer à l’assurance solde Élite.

L’assurance solde Élite (assurance crédit collective) est facultative; elle est souscrite par Co-operators Compagnie d’assurance-vie et administrée par Services financiers Collabria inc. Les services de soutien, comme la gestion des règlements, sont offerts par le personnel de CUMIS Services Incorporated, une filiale de Co-operators Compagnie d’assurance-vie.

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Questions au sujet des demandes

Numéro de téléphone: 1.855.341.4643

Courriel: info@collabriafinancial.com

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Titulaires actuels
Service aux titulaires de carte jour et nuit

Canada et États-Unis: 1.855.341.4643
Ailleurs, à frais virés: 1.647.252.9564

Carte perdue ou volée
Canada et États-Unis: 1.855.341.4643
Ailleurs, à frais virés: 1.647.252.9564

Courriel: info@collabriafinancial.com

Veuillez noter que cette adresse courriel n'est pas sécurisée.; elle est destinée à recevoir des questions générales seulement. N’y envoyez PAS de renseignements sur votre compte. Si vous avez des questions au sujet de votre compte, veuillez appeler le Service aux titulaires de carte.

Adresse postale:

Service aux titulaires de carte
Collabria
Suite 450, 110-9th Ave SW
Calgary, Alberta T2P 0T1

Adresse de paiement de Visa
Collabria
CP 6417 SUCC Centre Ville
Montréal, 0 H3C 3L4

Adresse de paiement de Mastercard
Collabria
CP 6300 SUCC Centre Ville
Montréal, 0 H3C 3L2

®La carte Mastercard Collabria est émise par Collabria Financial Services Inc. en vertu d’une licence de Mastercard International Incorporated. Mastercard est une marque déposée et le logo des deux cercles imbriqués est une marque de commerce de Mastercard International Incorporated.

La carte VISA Collabria est émise par Collabria Financial Services Inc. en vertu d'une licence de Visa. Marque de commerce de Visa, utilisée sous licence.

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